居宅サービス計画作成依頼届出について

介護認定結果が出た後、在宅サービスを利用するには「居宅介護サービス計画作成依頼届出」が必要です。 要支援1・2の認定を受けた方は「中能登町地域包括支援センター」に、また、要介護1～5の認定を受けた方は「居宅介護支援事業者」（ケアプラン作成事業者）を選んで、どのようなサービスが必要か相談し、介護サービス計画を作ってもらいましょう。（介護サービス計画の作成には利用者負担はありません。）

要介護度に応じた支給限度額(1)の範囲内で介護支援専門員の助言を受けて心身の状態、家庭の状況等に適したサービスを選ぶことができます。

(1)支給限度額

要支援・要介護度ごとに介護保険で利用できる上限額（支給限度額）が決められています。

介護サービスを利用される方は、かかった費用の1割または2割が自己負担となりますが、支給限度額を超えた利用にかかる費用は、全額自己負担となります。

【申請方法】

依頼する事業所が決まりましたら、まず事業所へ介護サービス計画の作成を依頼しましょう。事業所との契約が終わりましたら、次に「居宅介護サービス計画作成依頼届出書（このページの最下部からダウンロード可）」にご記入、押印のうえ下記窓口に提出してください。

《申請時に必要なもの》

・介護保険被保険者証（介護保険証）

・個人番号がわかる書類（個人番号カード、通知カード、住民票）

・提出者の本人確認書類 顔写真付きは1点、その他は2点の提示が必要

（運転免許証、個人番号カード、介護保険証、健康保険証、通知カードなど）

《申請窓口》

行政サービス庁舎長寿福祉課

【その他】

お手持ちの「介護保険被保険者証」に事業所名を追加記載したものを、その場でお渡しいたします。（申請が郵送の場合は、後日郵送いたします）

• 居宅サービス計画作成依頼届出書
• 居宅介護支援事業所一覧表