様式第８号（第11条関係）
　　　　　　　　年　　月　　日

　中能登町長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
現住所
　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　）　－

中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付請求書

　　　　年   月   日付　　　第    号で交付額確定の通知がありました中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金について、中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付要綱第１１条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

１	補助金請求額
(補助金交付確定額)											円	
２	振込先銀行		銀行		店	
		１　普通
２　当座	口座
番号							　	
	口座名義	フリガナ	　　															

※　添付書類
①　中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付額確定通知書の写し
②　領収書等の書面
③　その他市長が必要と認める書類