様式第１号（第5条関係）
　　　　年　　月　　日
中能登町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
住　所　
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付申請書
　　中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金の交付を受けたいので、中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて、下記の事業の認定を申請します。
記
１施工場所		
２土地所有者	氏名		電話番号		
	住所	(〒　　―　　　)	
３被災宅地の状況		
４工事の内容	□ のり面の復旧工事
□ 擁壁の復旧工事（旧擁壁の撤去、擁壁に関する排水施設設置工事を含む。）
□ 地盤の復旧工事（陥没への対応工事を含む。）
□ 地盤改良工事
□ 住宅基礎の傾斜修復工事	
５工事の期間	着手	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　　年　　月　　日	
６工事施工者	住所
会社名

代表者　職名
氏名	
７対象工事費額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（別紙　見積書のとおり）	
８交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
①対象工事の設計図書（位置図、計画平面図、構造図、構造計算書など）
②対象工事の見積書の写し及び工事費内訳書
③宅地被害等の被災状況を確認できる資料（写真等）
④対象工事に係る被災宅地の所有者（申請者を除く。）全員又は一部の承諾書
⑤当該被災宅地の登記全部事項証明書及び字図(公図)
⑥申請箇所が住宅の用に供されていたことが確認できる資料（住民票等）
⑦その他町長が必要と認める書類