様式第６号（第9条関係）
　　　　　　　　　年　　月　　日

　中能登町長　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
住　所
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金工事完了届

　　　　年　　月　　日付　　　　第  　　号で補助金の交付決定を受けた中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金に係る工事が完了しましたので、中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付要綱第９条の規定により届け出ます。
記
１施工場所		
２土地所有者	（住所）	
	（氏名）	
３工事の内容	□ のり面の復旧工事

□ 擁壁の復旧工事（旧擁壁の撤去、擁壁に関する排水施設設置工事を含む。）

□ 地盤の復旧工事（陥没への対応工事を含む。）

□ 地盤改良工事

□ 住宅基礎の傾斜修復工事	
４工事の期間	着手	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　　年　　月　　日	
５工事施工者	住所
会社名

代表者　職名
氏名	
※添付書類
①工事請負契約書等の写し
②対象工事の完成図書
③その他町長が必要と認める書類