様式第４号（第8条関係）
　　　　　　　　　年　　月　　日
　中能登町長　　　
　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
住　所
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金変更承認申請書
　　　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付の決定通知がありました中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金について、下記のとおり変更したいので、中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付要綱第８条の規定により申請します。
記
１　施工場所
（土地の所在及び地番）	 	
 ２　土地所有者	住所		
	氏名		
３　工事施工者	住所
会社名

代表者　職名
氏名	
 ４　対象工事費	 変更前　　　　　　　円	 変更後　　　　　　　円
（別紙　見積書のとおり）	
 ５　補助金申請額	 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　円	
 ６　変更理由		
※添付書類
復旧工事設計変更図書、補助金対象工事変更見積書の写し及び工事費内訳書　等