様式第１１号（第12条関係）
年　　月　　日

　中能登町長　　　

　　住　　所　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付　　第　　号により交付の決定を受けた中能登町住宅耐震化事業補助金に係る事業について、中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金交付要綱第１２条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

※該当欄にチェックにしてください。
補助対象事業の区分	耐震診断		耐震設計		
	耐震改修工事			
補助対象事業に要した経費	　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	

  (付記)　上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
振込先銀行		支店名		
受取人
（補助対象者）	預金種別	
	口座番号	
	
	フリガナ
氏　　名	

※通帳の写し等、振込先が確認できるものを添付すること。