様式第１号(第6条関係)
年　　月　　日

　中能登町長

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助事業認定申請書

　中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金交付要綱第６条第２項の規定により、下記の事業の認定を申請します。
記

※該当欄にチェックにしてください。
補助対象者の区分	所有者		居住者		
	所有予定者		居住予定者		
補助対象事業の所在地		
補助対象住宅の建築時期	明治・大正・昭和・平成・令和　　　年　　月	
補助対象の着手予定年月	　　　　　　　年　　月	
補助対象の完了予定年月	年　　月	
補助対象事業の区分	耐震診断		耐震設計		
	耐震改修工事			
補助対象の予定工事費	円	
補助対象の交付予定申請額	円	

添付書類	
1	位置図・平面図	全補助対象事業	
2	登記事項証明書	全補助対象事業	
3	事業計画の概要書（別紙第1号）	全補助対象事業	
4	経費の配分・収支予算書（別紙第2号）	全補助対象事業	
5	見積書（耐震診断・耐震設計・耐震改修）	全補助対象事業	
6	完納証明書	全補助対象事業	
7	耐震診断結果	耐震設計・改修工事	
8	現況平面図	耐震改修工事	
9	補強計画図、補強方法を示す書類	耐震改修工事	
10	現況のカラー写真	耐震改修工事	
11	段階型耐震改修工事を実施する誓約書（別紙第3号）	耐震改修工事	

　

中能登町長　　

　この申請書及び添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。また、同様に石川県が耐震対策関連事業の推進のため必要とする場合には、中能登町が石川県に対し情報提供することに同意します。
　
　　　　年　　月　　日

氏　　名　　　　　　　　　　　　印

別紙第１号
【事業計画の概要書(耐震診断　耐震設計　耐震改修工事)】
（標準型・段階型）
1　所有者	住所	
	氏名	
2　建築物の概要	所在地　中能登町	
	階数　　　　地上　　　階　・　地下　　階	
	各階床面積　　1階　　　㎡　2階　　　㎡	
	延べ床面積　　　　　　　㎡	
	建築時期　明治・大正・昭和　　年　　月　日	
	補強前の耐震評点　Ｘ方向　　　　Ｙ方向	
	補強後の耐震評点　Ｘ方向　　　　Ｙ方向	
3　診断者	氏名	
	(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　号	
	建築士事務所名	
	(　　　)知事登録　第　　　　　　　号	
	所在地	
	ＴＥＬ	
4　補強計画作成者
	氏名	
	建築士事務所名	
	(　　　　)知事登録　第　　　　　　　号	
	所在地	
	ＴＥＬ	
5　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　	(税込み)	
6　事業の期間	 年　 月　 日～　　 年　　月　　日	

別紙第２号
補助事業の経費配分
(単位：円)

項目名
	補助事業に

要する経費	
補助対象経費	財源内訳	
			補助金	自己資金	
耐震診断
耐震設計
耐震改修
（標準型・段階型）	

	

					

					

合計

	

収支予算書
1.収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
借入金			
			
収入合計			

2.支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
診断・設計・改修
（標準型・段階型）			
			
支出合計			

別紙第３号
段階型耐震改修工事を実施する誓約書

　中能登町長　　

　現状における上部構造評点(最小値)　　　　　　　　　　　　　 　  　　　 

　今回工事後の上部構造評点(最小値)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

上部構造評点：大規模な地震が発生したときに建築物が倒壊する可能性を現す指標
　　　　　上部構造評点が　　0.7未満　　　　　　…　倒壊する可能性が高い
　　　　　　　　　　　　　　0.7以上　1.0未満　     …　倒壊する可能性がある
　　　　　　　　　　　　　　1.0以上　1.5未満　      …　一応倒壊しない
　　　　　　　　　　　　　　1.5以上　　　　　  …　倒壊しない	

下記の理由により、改修後に倒壊の可能性が残ることを理解した上で、第一段階として今回の工事を実施します。
　　なお、当該理由が解消されれば、上部構造評点を1.0以上とする二段階目の工事を実施します。

　　※該当欄にチェック（その他の場合は（）内に具体の内容を記載してください。)

	　当面の経済的負担を抑えたいため	

	　家屋内・室内への工事関係者の立ち入りを避けたいため	

	　その他	
　　　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　年　　　月　　　日

      氏名