様式第７号(第11条関係)

年　　月　　日

中能登町長

住　　所

氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

中能登町耐震シェルター設置事業補助金請求書

年　　月　　日付　　　第　　　号により補助金の額の確定通知があった中能登町耐震シェルター設置事業補助金として、次の金額を交付されるよう中能登町耐震シェルター設置事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求いたします。

請求額　　　　　　　　　　　　　円

振込先銀行		支店名		
受　　取　　人
(交付決定者)	預　　金
種　　目	
	口　座
番　号		
	フリガナ
氏　　名