参考様式３

補助事業の執行にかかる費用領収書写しの提出に関する誓約書

　　　　年　　月　　日

　中能登町長　　

　　　　　　　　申請者　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　　氏　名　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
　　（署名又は記名押印）

　　　年　月　日付　　　第　　　号により補助金交付決定の通知があった「中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付要綱」の完了報告に際し、その事業費の支払いを証する費用領収書については、補助金の交付を受けた後に支払いを予定している事情から、現時点では提出することができません。
つきましては、補助金交付後15日以内に支払いを行い、遅滞なく費用領収書を提出することを誓約しますので、何卒よろしくお願いいたします。