参考様式１

工事施工承諾書

私が所有する下記の土地において、中能登町被災宅地等復旧支援事業補助金交付要綱第３条第１項に規定する対象工事を施工することについて承諾します。

　　　　年　　月　　日

住所　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者との関係　　　　　　　　　　　

中能登町長

記

所　　在　　地	地　番	地　目	全所有者名