参考様式２

委　　任　　状

　　　　年　　月　　日

中能登町長　　

　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
委任者　　氏　名　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

私は、下記の者を代理人と定め、委任事項に記載する一切の権限を委任します。また受任者とのトラブルについては双方で解決します。

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

受任者　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

委　任　事　項

1　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金交付申請書の提出に関する件
2　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金交付決定通知書または中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金不交付決定通知書の受領に関する件
3　契約の締結に関する件
4　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金変更承認申請書の提出に関する件
5　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金決定変更通知書の受領に関する件
6　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金工事完了届の提出に関する件
7　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金交付額決定通知書の受領に関する件
8　中能登町被災宅地等復旧支援事業の実施に関する補助金の請求及び受領に関する件

委　任　期　間　　　　　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　　年　　　月　　　日
委任事項を限定するときは、委任しない事項を横線にて抹消し、訂正印（委任者）を押してください。