様式第１号（第6条関係）

年　　　月　　　日

中能登町長　　　　　　　

補助申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金交付申請書

　中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金の交付を受けたいので、中能登町補助金交付規則及び中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金交付要綱第6条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の目的及び内容

２　耐震区分　〔 耐震診断 ・ 耐震設計 ・ 耐震改修　〕
（標準型・段階型）

３　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

４  事業の実施時期　着手予定　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　    完了予定　　　　　　年　　　月　　　日

５　添付書類

【耐震診断】 　　　　　　　
①　位置図・平面図　　　　　
②　登記事項証明書　　　　　　
③　建築基準法検査済証　　　　
④　事業計画の概要書(別紙第1号)　
⑤　経費の配分・収支予算書(別紙第2号)　　
⑥　耐震診断費用見積書　　　　
⑦　完納証明書　　　　　　　　　　
　　 
【耐震設計】
　　①　事業計画の概要書(別紙第1号)
　　②　位置図
　　③　経費の配分・収支予算書(別紙第2号)
　④　耐震診断結果
　　⑤　耐震設計見積書
　　⑥　完納証明書

    　　
　　 【耐震改修】
　　①　事業計画の概要書(別紙第1号)
　　②　位置図　　 
　③　現況平面図
④　補強計画図、補強方法を示す書類
　　⑤　耐震診断結果
    ⑥　現況のカラー写真　
　　⑦　経費の配分・収支予算書(別紙第2号)
⑧　耐震改修工事見積書
　  ⑨　完納証明書
⑩　段階型耐震改修工事を実施する誓約書（別紙第3号）

別紙第１号
【事業計画の概要書(耐震診断　耐震設計　耐震改修工事)】
（標準型・段階型）
1　所有者	住所	
	氏名	
2　建築物の概要	所在地　中能登町	
	階数　　　　地上　　　階　・　地下　　階	
	各階床面積　　1階　　　㎡　2階　　　㎡	
	延べ床面積　　　　　　　㎡	
	建築時期　明治・大正・昭和　　年　　月　日	
	補強前の耐震評点　Ｘ方向　　　　Ｙ方向	
	補強後の耐震評点　Ｘ方向　　　　Ｙ方向	
3　診断者	氏名	
	(　　　)建築士(　　　)登録　第　　　　号	
	建築士事務所名	
	(　　　)知事登録　第　　　　　　　号	
	所在地	
	ＴＥＬ	
4　補強計画作成者
	氏名	
	建築士事務所名	
	(　　　　)知事登録　第　　　　　　　号	
	所在地	
	ＴＥＬ	
5　事業に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　	(税込み)	
6　事業の期間	 年　 月　 日～　　 年　　月　　日	

別紙第２号
補助事業の経費配分
(単位：円)

項目名
	補助事業に

要する経費	
補助対象経費	財源内訳	
			補助金	自己資金	
耐震診断
耐震設計
耐震改修
（標準型・段階型）	

	

					

					

合計

	

収支予算書
1.収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
借入金			
			
収入合計			

2.支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
診断・設計・改修
（標準型・段階型）			
			
支出合計			

別紙第３号
段階型耐震改修工事を実施する誓約書

　中能登町長　　

　現状における上部構造評点(最小値)　　　　　　　　　　　　　　　　　

　今回工事後の上部構造評点(最小値)　　　　　　　　　　　　　　　　　

上部構造評点：大規模な地震が発生したときに建築物が倒壊する可能性を現す指標
上部構造評点が　　0.7未満　　　　　　…　倒壊する可能性が高い
　　　　　　　　　0.7以上　1.0未満　　…　倒壊する可能性がある
　　　　　　　　　1.0以上　1.5未満　　…　一応倒壊しない
　　　　　　　　　1.5以上　　　　　　…　倒壊しない	

下記の理由により、改修後に倒壊の可能性が残ることを理解した上で、一段階として今回の工事を実施します。
なお、当該理由が解消されれば、上部構造評点を1.0以上とする二段階目の工事を実施します。

　　※該当欄にチェック（その他の場合は（）内に具体の内容を記載してください。)

	　当面の経済的負担を抑えたいため	

	　家屋内・室内への工事関係者の立ち入りを避けたいため	

	　その他	
　　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　　　年　　　月　　　日

氏名　　　　　　　　　　印