様式第７号（第9条関係）
年　　月　　日

　中能登町長　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　

中能登町住宅耐震化事業補助金交付申請兼実績報告書

　　　年　　月　　日付　　第　　号により認定を受けた中能登町住宅耐震化事業補助金に係る事業について、事業が完了したので、中能登町住宅耐震化事業補助金交付要綱第９条第１項の規定に基づき関係書類を添えて報告します。

記

※該当欄にチェックにしてください。
補助対象事業の区分	耐震診断		耐震設計		
	耐震改修工事		建替え工事		
補助対象事業に要した経費	　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　円	
補助事業完了年月日	年　　月　　日	

添付書類	
1	収支決算書（様式第4号）	全補助対象事業	
2	請求書・領収書の写し	全補助対象事業	
3	請求及び受領に関する委任状（代理受領を行う場合に限る）	全補助対象事業	
4	耐震診断報告書（耐震診断完了時）	耐震診断	
5	耐震設計図（耐震基準が判断できる図面）	耐震設計	
5	平面図等の改修内容が分かる竣工図面	耐震改修工事	
6	耐震改修工事写真（全ての補強箇所の補強内容が確認できるもの）	耐震改修工事	
7	耐震改修工事請負契約書の写し	耐震改修工事	
8	建築基準法第6条第1項の規定による確認済証	建替え工事	
9	建替え工事請負契約書の写し	建替え工事	
10	その他町長が必要と認める書類		

別紙第４号

収支決算書

1.収入　　　　　　　　           　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
借入金			
			
収入合計			

2.支出　　　　　　　　　　　          　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
診断・設計・改修・建替え
（標準型・段階型）			
			
支出合計