様式第１号(第6条関係)

年　　月　　日

中能登町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

中能登町耐震シェルター設置事業補助金交付申請書

中能登町耐震シェルター設置事業補助金の交付を受けたいので、中能登町耐震シェルター設置事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

事業の所在地	中能登町	
住宅の建築時期	年　　月	
着手予定年月日	　　　　　　年　　　月　　日	
完了予定年月日	　　　　　　年　　　月　　日	
予定工事費	　　　　　　　　　円	
交付申請額	　　　　　　　　　円	

関係書類	
1	位置図・平面図	
2	耐震シェルターの概要（種別、構造、床補強等）	
3	耐震シェルター設置構造基準で国、地方公共団体、公的試験機関等の適合審査結果を証明するもの	
4	耐震シェルター設置工事の見積書	
5	経費の配分・収支予算書（別紙第１号）	
6	対象者要件が確認できる書類
（世帯全員の住民票、世帯全員の所得課税証明書、売買契約書等）	
7	誓約書（別紙第２号）	
8	完納証明書	
9	その他町長が必要と認める書類	

別紙第１号

補助事業の経費配分
　　（単位：円）
項目名	補助事業に
要する経費	補助対象経費	財源内訳	
			補助金	自己資金	
耐震シェルター					
					
合計					

収支予算書
１．収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
			
収入合計			

２．支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
耐震シェルター			
			
支出合計			

別紙第２号

年　　月　　日

中能登町長

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

誓約書

中能登町耐震シェルター設置事業補助金交付申請にあたり、下記事項について誓約します。

記

１．申請者は当該住宅の所有者又は所有予定者であり、当該住宅の所有に関する利害関係者と協議が整っています。

２．当該住宅居住予定の申請者は、耐震シェルターを設置した後、速やかに居住いたします。

３．いかなる紛争が生じた場合でも、当方において必ず処理し、決して町に迷惑を掛けないことを確約いたします。

４．万が一、本誓約書の事実と相違した場合は、中能登町耐震シェルター設置事業補助金を速やかに全額返還いたします。

５．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

当該住宅の所在地（地番）

　中能登町