様式第５号(第9条関係)

年　　月　　日

中能登町長

住所　　　　　　　　　　　　

氏名

電話番号

中能登町耐震シェルター設置事業補助金実績報告書

年　　月　　日付　　　第　　　号で補助金交付決定の通知があった中能登町耐震シェルター設置事業が完了したので、中能登町耐震シェルター設置事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１　補助事業の実施期間　　　　年　　　月　　　日　着工
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　完了

２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　円

３　添付書類
　(1)　収支決算書（別紙第３号）
　(2)　完成写真（施工箇所の施工前、施工後及び完成時が確認できるもの）
　(3)　契約書・請求書・領収書の写し
　(4)　その他町長が必要と認めるもの
　

別紙第３号

収支決算書
１．収入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
			
収入合計			

２．支出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
耐震シェルター			
			
支出合計