様式第５号（第9条関係）
　　年　　月　　日

中能登町長　　

補助申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付　　第　　号により補助金交付決定の通知があった中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等事業（耐震診断・耐震設計・耐震改修工事（標準型・段階型））が完了したので、中能登町補助金交付規則第１３条の規定に基づき関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１　補助事業の実施期間 　　　　  年　　　月　　　日　着工
　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日　完成

２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助事業の効果　　　　　
　　　　　　　　　　　　
４　添付書類
(1)　収支決算書
(2)　耐震診断結果報告書　※1　
(3)　耐震設計図（耐震基準が判断できる図面）　※2
(4)　工事工程及び完成写真(施工箇所ごとの施工前、施工後及び完成時が確認できるもの)　※3
(5)　契約書(請書・注文書・領収書)写し
(6)	  その他

※ 1：耐震診断事業のみ
※ 2：耐震設計のみ
※ 3：耐震改修工事（標準型・段階型）のみ

別紙第４号

収支決算書

1.収入　　　　　　　　           　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
借入金			
			
収入合計			

2.支出　　　　　　　　　　　          　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
診断・設計・改修
（標準型・段階型）			
			
支出合計