様式第８号（第12条関係）
年　　月　　日

中能登町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所  〒

（ふりがな）
氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞
電話番号
（法人にあっては、名称及び代表者の織・氏名）

　　補助金交付請求書（代理受領）

年　　月　　日付　　第　　号により交付の決定を受けた中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金に係る事業について、中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金交付要綱第１２条の規定により補助金の交付を請求します。

記

耐震改修工事費	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	

（付記）上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください
1	ふりがな		
	口座の名義		
2	金融機関名		支店名	支店	
3	口座の種類及び番号	普通 ・ 当座		

（申請者に関する記載）
申請者住所		
申請者氏名		

別紙第６号

請求及び受領に関する委任状

中能登町長　　

中能登町木造既存建築物耐震改修工事費等補助金の交付の請求及び受領について、下記のとおり委任します。

記

１　委任者
　　　　住 　所

　　 　（ふりがな）
　　　　氏 　名　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

２　受任者（耐震改修工事の施工者）

　　　　所在地

　　　会社名

　　 　（ふりがな）
　　　　氏　名　　　                            　㊞

３　委任する金額

補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　円