様式第１２号（第13条関係）
年　　月　　日

　中能登町長　　　

住    所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

中能登町住宅耐震化事業補助金交付請求書（代理受領）

　　　　年　　月　　日付　　第　　号により交付の決定を受けた中能登町住宅耐震化事業補助金に係る事業について、中能登町住宅耐震化事業補助金交付要綱第１３条第２項の規定により、下記のとおり補助金の交付を請求します。

記

※該当欄にチェックにしてください。
補助対象事業の区分	耐震診断		耐震設計		
	耐震改修工事		建替え工事		
補助対象事業に要した経費	　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	

 （付記）上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
振込先銀行		支店名		
受取人
（補助対象者）	預金種別	
	口座番号	
	
	フリガナ
氏　　名	
	
※通帳の写し等、振込先が確認できるものを添付すること。

（申請者に関する記載）
申請者住所		
申請者氏名		

別紙第５号

請求及び受領に関する委任状

年　　月　　日

　中能登町長　　　

年　　月　　日付　　第　　号により事業の認定を受けた中能登町住宅耐震化事業補助金の交付の請求及び受領について、下記のとおり委任します。

記

１．委任者

　　　住所

　　 （ふりがな）
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

２．受任者（耐震改修工事を行った者）

　　　所在地

　　　会社名

　　 （ふりがな）
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

３．委任する金額

　　　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　　円