様式第８号(第12条関係)

年　　月　　日

中能登町長

住　　所　

氏　　名　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）

補助金交付請求書（代理受領）

年　　月　　日付　　　第　　　号により交付の決定を受けた中能登町耐震シェルター設置事業補助金に係る事業について、中能登町耐震シェルター設置事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求いたします。

記

補助対象事業に要した経費	　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円	

 （付記）上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。
振込先銀行		支店名		
受取人
（施工者）	預金種別	
	口座番号	
	
	フリガナ
氏　　名	
	
※通帳の写し等、振込先が確認できるものを添付すること。

（申請者に関する記載）
申請者住所		
申請者氏名		
様式第９号(第12条関係)

請求及び受領に関する委任状

年　　月　　日

　中能登町長　　　

年　　月　　日付　　第　　号により事業の認定を受けた中能登町耐震シェルター設置事業補助金の交付の請求及び受領について、下記のとおり委任します。

記

１．委任者

　　　住所

　　 （ふりがな）
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

２．受任者（施工者）

　　　所在地

　　　会社名

　　 （ふりがな）
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

３．委任する金額

　　　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円