収受印

　　　　　　　　徴収猶予（期間延長）申請書
（宛　先）　　石　川　県　中　能　登　町　長
　地方税法第１５条の２第１項、第２項及び第３項の規定により、次のとおり町税の徴収猶予（期間延長）を申請します。
申請者	住　 所　所在地	〒
電話番号　　　　（　　　　）	携帯電話　　　　　（　　　　）	申請年月日	　　　　年　　　　月　　　　日　	
	氏　 名名 　称	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	※ 税務課整理欄	通信日付印		
				申請書番号		
				処理年月日		
納付(納入)すべき徴収金又は猶予期間延長申請税額	年度	税　目	期別	納期限	税　　額	督促手数料	延滞金	滞納処分費	備　考	
				・　 ・	円	円	法律による金額　　円	法律による金額　　円		
				・　 ・			〃　　	〃　　		
				・　 ・			〃　　	〃　　		
				・　 ・			〃　　	〃　　		
納付すべき徴収金のうち、徴収の猶予
（期間延長）を受けようとする金額						
該当条項	地方税法第１５条第１項第　　　号・第２項　該当	
猶予該当事実の詳細		
一時に納付することができない事情の詳細		
猶予期間内に徴収猶予を受けた金額を納付することができない理由		
分割納付等の納付期限
及び納付金額	納付期限
（年月日）	納付金額	納付期限
（年月日）	納付金額	納付期限
（年月日）	納付金額	
	 	円		円		円	
	 	円		円		円	
		円		円		円	
		円		円		円	
猶　予　期　間	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　　月間	
延　長　期　間	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　　月間	
担　保	□　有 
□　無	担保財産の詳細又は
提供できない特別の事情		
				
税理士
署名押印	印

（電話番号　　　　　　　－　　　　　　　－　　　　　　　）		添付する書類欄	
			　□　猶予該当事実証明書類　　□　収支の明細書　　□財産目録
　□　財産収支状況書　　　　　　　□　担保関係書類	
□	税 理 士 法 第 30 条 の 書 面 提 出 有			
　　　　　　　　納付(納入)すべき徴収金又は猶予期間延長申請税額	年度	税　目	期別	納期限	税　　額	督促
手数料	延滞金	滞納処分費	徴収猶予（期間）を
希望する期間	
				・　 ・	円	円	法律による金額　　円	法律による金額　　円	年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から  　　年　　月　　日まで　月間	
				・　 ・					年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで　月間	
	合　計