様式第1号(第2条関係)
固定資産税課税免除申請書	
年　　月　　日　

　中能登町長　　　　　　　　　　あて

住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

　中能登町地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化のための固定資産税の課税の特例に関する条例第4条の規定により、次の固定資産に対する固定資産税の課税の免除を申請します。	
名称	　	対象施設の用に供した日	　	
		設置した日の属する事業年度又は年	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで	
所在地	　	地域経済牽引事業計画の承認日	年　　月　　日	
		地域経済牽引事業の種類	　	
土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得方法	取得価格	対象面積	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
家屋	所在地	地番	種類	建床面積	建築着手年月日	取得年月日	新増	取得価格	対象面積	
		家屋番号	構造	延床面積						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
減価償却資産の取得価格	種類	取得価格	帳簿価格	
	建物及び付属施設	円	円	
	構築物	円	円	
	合計	円	円	
摘要	　	

1　この申請書は、正副2通を作成してください。
2　この申請書には、次に掲げる書類を2通添付してください。
　(1)　課税免除の対象となる減価償却資産の取得価格等の明細書(付表1)及び土地及び家屋に係る取得価額等の明細書(付表2)
　(2)　対象施設全体の平面見取図(この見取図には、承認地域経済牽引事業計画に従って設置した家屋又は構築物及びこれらの敷地である土地の部分を明示し、かつ、当該設置した家屋又は構築物及びこれらの敷地である土地のうち、課税免除の対象範囲及び対象範囲の面積の計算式についても明示すること)
　(3)　対象施設を設置した事業年度又は年に係る減価償却資産の償却に関する明細書(法人にあっては法人税法施行規則(昭和40年大蔵省第12号)別表16、個人にあっては所得税青色申告決算書の減価償却費の計算書)の写し
3　「対象施設の用に供した日」の欄は、取得した家屋を当該対象施設の用に供した日を記載すること。
付表1
減価償却資産の取得価格等の明細書	
種類	資産の名称等	数量	取得年月日	取得価格	耐用年数	課税標準の特例	増加理由	摘要	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

付表2
土地及び家屋に係る取得価額等の明細書

土地	所在地	地番	地目	地積	取得年月日	取得方法	取得価格	対象面積	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	　	

家屋	所在地	地番	種類	新増	床面積
(各階ごと)	内対象面積
(各階ごと)	建築着手年月日	取得年月日	備考	
		家屋番号	構造	階層						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　						
	合計	　	　	　	　	　	　	　	　	
※対象施設全体の平面見取図(この見取図には、承認地域経済牽引事業計画に従って設置した家屋又は構築物及びこれらの敷地である土地の部分を明示し、かつ、当該設置した家屋又は構築物及びこれらの敷地である土地のうち、課税免除の対象範囲及び対象範囲の面積の計算式についても明示すること)