様式第1号(第4条関係)
　　　年　　　月　　　日　
　　中能登町長
(申請者)住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

能登空港利用促進助成金交付申請書

　中能登町能登空港利用促進助成金交付要綱第4条の規定により、下記の同意事項に同意し、
次のとおり申請します。

　【同意事項】
　　　・この申請に必要な情報について、住民基本台帳により確認が行われること。
助成金額	　　3,000円(片道)×　　　　　回＝　　　　　　　　　　円	
	利用者住所	利用日	年齢	備考	
	□申請者住所と同じ
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日			
	□申請者住所と同じ
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日			
	□申請者住所と同じ
	　年　　月　　日
　　年　　月　　日			
	□申請者住所と同じ
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日			
	□申請者住所と同じ
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日			
	□申請者住所と同じ
	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日			
利用目的	旅　　行　　　冠婚葬祭　　　出張(官公庁、広域圏事務組合等の出張は除く)
受　　験　　　帰　　省　　　子や孫の所　　　その他(　　　　　　　　　)	
申 請 者
本人確認	免許証 ・ マイナンバーカード ・保険証 ・ その他（　　　　　　　）	
交付決定
可 否 欄	可・否	受　　　付		
　　　・不正受給が判明した場合には、助成金の返還を行うこと。

能登空港利用促進助成金請求書

　能登空港利用促進助成金を、次のとおり請求します。

助　成　金　　金　　　　　　　　　　　円

　　　　　　年　　　月　　　日
　
　中能登町長　　　　
(請求者氏名)　　　　　　　　　　印　　
	
振込先口座	■銀 行 名　　　 　　　銀行・信金・農協	■支 店 名　　　　　　 支店	
	■口座番号　 当座・普通	フリガナ
■口座名義	

搭乗券添付	　	

様式第2号(第4条関係)

　　　年　　　月　　　日　

能登空港利用促進助成金交付申請委任状

受任者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　能登空港利用促進助成金交付申請については、上記受任者に委任します。

	委任者氏名	住所	
１			
２			
３			
４			
５