様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日

（あて先）中能登町長　

申請者
　　　住　　所
　　　氏　　名　　　　　　　　　　　
　　　年　　齢　（満　　　　歳）
　　　電話番号　（　　　　）　　　－　　　　

中能登町若手人材奨学金返還支援補助金交付申請書

中能登町若手人材奨学金返還支援補助金交付要綱第６条の規定により申請します。

記

交付申請額　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円（上限２０万円）

奨学金	名称	□日本学生支援機構　第一種奨学金　□日本学生支援機構　第二種奨学金
□石川県育英資金	
	貸与期間	　　　　　年　　　　月から　　　　　年　　　　月まで（　　　　ヵ月）	
	貸与額	毎月　　　　　　　　　　円	　　総額　　　　　　　　　　　円	
	返還期間	　　　　　年　　　　月から　　　　　年　　　　月まで（　　　　　回）	
	返還方法	（ 月賦　・　半年賦　・　年賦　・　その他　　）　　　　　　　　　　　 	
	返還額	今年度総額　　　　　　　　　　円	　総額　　　　　　　　　　　　　　円	
	今年度の補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　円（今年度総額の３分の２以内、千円未満切り捨て）	
就業先	名称		
	所在	　　　　　　　　	
	就業年月日	　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
備考		

【誓約事項】
１　この申請をするにあたり、申請日より５年以上にわたって中能登町に居住する意思を持って住民登録をし、かつ、町内に生活の本拠を置くことを誓約します。
２　補助金の交付決定が取り消された場合において、既に交付されているときは、補助金及び商品券の額面相当額を金銭で返還することを誓約します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者 本人署名）　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　
　

添付書類
・就労していることを証明できる書類（社会保険証の写し、就労証明書、開業届等自らの業を営むことを証する書類等）
・住民票の写し（初年度申請のみ）
・奨学金の１年間の返還金相当額がわかる書類