様式第５号（第９条関係）

中能登町若手人材奨学金返還支援補助金実績報告書

　　　年　　月　　日 　

（あて先）中能登町長　

　 住　所
   氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

中能登町若手人材奨学金返還支援補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり実績を報告します。
交付決定年月日	　　　　年　　月　　日　中企第　　　　号	
奨学金の名称
（該当するものに
☑を付けてください）	□　日本学生支援機構　第一種奨学金
□　日本学生支援機構　第二種奨学金
□　石川県育英資金	
今年度の償還実績額	年間　　　　　　　　　　円（４月から３月まで）	
償還の残高	　　　  　円（３月３１日現在）	

備　　　　　　　考

添付書類
・奨学金の返還の事実を証するもの
・在籍証明書（様式第6号）または確定申告書の写し（自営業者の場合）
・納税証明書
・住民票の写し