様式第1号(第4条関係)
中能登町町章使用申請書
年　　月　　日　　
　（あて先）中能登町長
(申請者)　　 　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称・代表者名　　　　　　　　印　　

　中能登町町章を使用したいので、次のとおり申請します。
1　使用目的
(当てはまる項目の番号を○で囲んでください。)	1　名刺　　2　封筒　　3　はがき・用箋　　4　包装紙
5　紙袋・ナイロン袋など袋類　　6　容器・パッケージ
7　シール・ステッカー　　8　パンフレット・ポスター
9　看板・標識　　10　旗　　11　車両　　12　被服類
13　プリペイドカードなどカード類　　14　会議資料
15　オリジナル商品・その他
(　　　　　　　　　　　　)	
2　用途
(町章を載せたものをどのように使うか、お書きください。)	1　使用する用途・行事名・場所
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　製作数
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
3　使用する期間	年　　月　　日　～　　　　　　　　　年　　月　　日　　	
4　連絡先	1　住所
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　氏名(　　　　　　　　　　　　　　　　　)
3　電話番号(　　　　　―　　　　　―　　　　　　)	
5　添付書類
(行事・会議の場合は開催要項など、その他使用内容を記載した資料があれば添付してください。)	1　あり
添付書類の名称
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　なし