様式第７号（第11条関係）

年　　月　　日

　中能登町長　　　　　　

(補助事業者)住所

氏名　　　　　㊞

中能登町住宅耐震化事業補助金請求書

　　　年　　月　　日付　　第　　号により補助金の額の確定通知があった中能登町住宅耐震化事業補助金として、次の金額を交付されるよう中能登町住宅耐震化事業補助金交付要綱第１１条の規定により請求いたします。

請求額　　　　　　　　　　　　　円
　　

振込先銀行	　	支店名	　	
受取人
(補助事業者)	預金種目	　	口座番号	　	
	フリガナ
氏名