様式第５号（第9条関係）
　　年　　月　　日

中能登町長　　

補助申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

中能登町住宅耐震化事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付　　第　　号により補助金交付決定の通知があった中能登町住宅耐震化事業（耐震診断・耐震設計・耐震改修等工事（標準型・段階型）・建替え）が完了したので、中能登町補助金交付規則第１３条及び中能登町住宅耐震化事業補助金交付要綱第９条の規定に基づき関係書類を添えて、下記のとおり報告します。

記

１　補助事業の実施期間 　　　　  年　　　月　　　日　着工
　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　　月　　　日　完成

２　交付決定を受けた額　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　補助事業の効果　　　　　
　　　　　　　　　　　　
４　添付書類
(1)	収支決算書(別紙第4号)
(2)	請求書の写し
(3)	領収書の写し
(4)	耐震診断結果報告書　※1
(5)	耐震設計図（耐震基準が判断できる図面）　※2
(6)	工事工程及び完成写真(施工箇所ごとの施工前、施工後及び完成時が確認
できるもの）　※3
(7)	建築基準法第６条第１項の規定による確認済証　※4
(8)	契約書の写し　※3､4

※ 1：耐震診断事業のみ
※ 2：耐震設計のみ
※ 3：耐震改修工事（標準型・段階型）のみ
※ 4：建替えのみ

別紙第４号

収支決算書

1.収入　　　　　　　　           　　　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
自己資金			
町補助金			
借入金			
			
収入合計			

2.支出　　　　　　　　　　　          　　　　　　　　　　　　　　（円）
科目	金額	備考	
診断・設計・改修・建替え
（標準型・段階型）			
			
支出合計