様式第5号（第10条関係）

年　　月　　日

　　中能登町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　中能登町地域敬老事業補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金交付決定の通知があった　　　　中能登町地域敬老事業を次のとおり実施したので、中能登町地域敬老事業補助金交付要綱第１１条の規定により関係書類を添えて報告します。

記

添付書類
（１）事業報告書（別紙２－１）
（２）収支決算書（別紙２－２）
（３）対象者及び参加者名簿（別紙２－３）
（４）・成果の分かる写真
・領収書の写し
・その他支払を証する書類

（別紙２－１）

中能登町地域敬老事業　事業報告書

実施期日	　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分　～　　　時　　分	
実施場所		
参加人数	対象者　　　　　　　　人
関係者　　　　　　　　人	
事業内容		
備考		

（別紙２－２）

中能登町地域敬老事業　収支決算書

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
科　　目	金　　額	概　　要	

			

合　計			

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
科　　目	金　　額	概　　要	

			

合　計			

（別紙２－３）

対象者及び参加者名簿

№	氏　　名	年　　齢	参加の有無	

				

				

				

				

				

				

				

				

				

				

様式第7号（第12条関係）

　　年　　月　　日

　　中能登町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　年度中能登町地域敬老事業補助金（概算払）交付請求書

　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により補助金の確定通知のあった中能登町地域敬老事業補助金を下記のとおり交付されたく、中能登町地域敬老事業補助金交付要綱第１２条の規定により請求します。

記

　　１　交付決定額　　　　　　　　　　　円

　　２　既交付額　　　　　　　　　　　　円

　　３　今回請求額　　　　　　　　　　　円

　　４　補助金の振込先
金融機関名		
支店名		
預金種別	普通　　・　　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義