様式第1号（第6条関係）
　　年　　月　　日

中能登町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　中能登町地域敬老事業補助金交付申請書

　下記のとおり中能登町地域敬老事業を実施したいので、中能登町地域敬老事業補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

（１）交付申請額　　      　　　　　　　　　　　円
　　　　　
【内訳】基本割　　　　　　　　　　　　　円（基本割にあてはまる額）
　　　　　
　　　　参加者割　　　　　　　　　　　　円（＠1,000円×　　　人）

（２）事業計画概要（別紙１－１）
（３）収支予算書（別紙１－２）
（４）対象者名簿（別紙１－３）

（別紙１－１）

中能登町地域敬老事業　事業計画概要

実施期日	　　年　　月　　日（　　）　　　時　　分　～　　　時　　分	
実施場所		
主催等		
事業内容		
備考		

（別紙１－２）

中能登町地域敬老事業　収支予算書

１　収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）

科　　目	金　　額	概　　要	

			

合　計			

２　支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位　円）
科　　目	金　　額	概　　要	

			

合　計			

（別紙１－３）

対象者名簿

№	氏　　名	年　　齢	

			

			

			

			

			

			

			

			

			

			

様式第3号（第8条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

年　　月　　日
　中能登町長　　
　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　中能登町地域敬老事業補助金変更承認申請書

　　　年　　月　　日付け第　　　号により補助金交付決定の通知があった　　　　中能登町地域敬老事業について変更の承認を受けたいので、中能登町地域敬老事業補助金交付要綱第８条の規定により下記のとおり申請します。

記

変更内容	変更前	変更後	
変更理由