様式第１号（第６条関係）

中能登町子育て短期支援事業利用（延長）申請書
　
　　年　　月　　日

中能登町長　　様

　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
中能登町子育て短期支援事業の利用（延長）について、次のとおり申請します。
		性別	男・女	生年月日	年　　月　　日	
保護者氏名		続柄		生年月日	年　　月　　日	
住所	
	
連絡先		利用期間中の緊急連絡先	①
②	
事業の種類	□　ショートステイ事業　　　　　　□　トワイライトステイ事業	
申請の理由		
利用（延長）期間	年　　　月　　　日　　　時～　　　年　　　月　　　日　　　時（　　　日間）	
健康状態等
（児童のアレルギーの有無や服薬、又、性格について等、留意することがあれば記入してください。		
　　　　　　　　　　　　
同意書

　　　利用料区分の決定について、住民税課税台帳等を調査することに同意します。

中能登町長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印